平成２５年予算特別委員会（国保連合会の特別調整交付金について）

国民健康保険の特別調整交付金について（概略骨子）

本日は県民の健康を守る国民健康保険、この中の特別調整交付金について質問致します。国民健康保険については各種の国庫助成が行われておりますが、その一つとしまして、市町村が行う国民健康保険について調整交付金が交付されております。調整交付金は、市町村間で医療費の水準や住民の所得水準の差異により生じております、不均衡を調整するためのものですが、その中に、結核・精神疾患に係る特別調整交付金があります。細かい質問かもしれませんが、金額ベースではかなり大きな数字になりますので質問をしたいと思います。平成２３年度における結核・精神に係る特別調整交付金の交付額に関する資料を予め執行部に要請しております。委員長、お取り計らいをよろしくお願いします。

①最初にこのうち特別調整交付金の内容と併せて、この資料の説明を簡単にお願いします。

Ａ．特別調整交付金とは、災害等により保険料を減免した場合など、市町村に特別な財政需要が発生した場合に交付される。その中に、市町村の医療給付費等の全体に占める結核・精神疾患の割合が１５％を超える場合に、その１５％を超える額の一定割合を交付するというものがある。提出資料については、平成２３年度の県内市町村の結核・精神疾患に係る特別調整交付金の交付状況。なお、国の調整交付金は、国から市町村に対して直接交付される。

説明を頂きました。もう少し詳しく申しますと、市町村が払っている医療給付費等の全体に占める、結核・精神疾患の割合が、１５％を超えた場合、この超えた額の１０分の８、平成２４年度まで１０分の９となっていますが、交付されるという特徴を持っております。申請にあたっては、１年間分のレセプトからこの結核・精神疾患を抽出し、交付対象額を算出する必要がありますが、膨大なレセプトの集計が必要でありまして、かなりの人手と時間が、現場ではかかっているんです。問題なのは、医師や医療機関によっては、病名の表現がまちまちになってたりするもんですから、結核・精神疾患の集計漏れが発生してしまうという、やっかいな問題となっています。そのため、申請できない、申請したとしても過少申請となるといったケースが多くなっているのではないかと考えられます。

②そこで、市町村においてどのようなデータをもとに交付金の算出を行っているのかお尋ね致します。

Ａ．結核・精神疾患に係る特別調整交付金の算出には、すべてのレセプトから結核精神分のレセプトを抽出する必要がある。国保連合会では電算システムを使用して、該当レセプトを抽出し、市町村にデータを提供している。多くの市町村では国保連合会からの提供データをもとに、さらに対象となる額を絞り込み、申請額を算出している。

この資料を見ますと、県内の自治体で交付金を申請していない市町村が２４団体ありますが、

③申請していない理由は何だと思われますでしょうか。

Ａ．交付金の申請を行っていない市町村には、大きく３つのパターンがある。一つ目は、絞り込みの作業を行った結果１５％に達しなかったもの。二つ目は、絞り込み作業を進めていく中で１５％に達しないとして途中で作業を中止したもの。三つ目は、過去において絞り込み作業を行った結果、１５％に達しなかったとして、その後申請していないもの。

今、示された３つのパターンですが、１つ目と２つ目、１５％に達しなかった、或いは、達しないと判断して作業を中止したということですが、これについては、国保連合会のレセプトデータから、該当するものを、本当に、正確に抽出できたかどうかという確認が必要だと思います。３つ目についても、過去の絞り込み作業も、同様なことが言えると思うんですけれども、それに加えてですね、今、ストレスから、うつ病等になる人、認知症の人が増加していることを考えますと、過去に１５％に達しなかったかという理由で、その後は申請していないというのは、ちょっと理由にならないんじゃないかと私は思います。国保連合会が提供しているデータでは、市町村側で利用するには、人手と時間がかかり過ぎるので、申請ができない。さらに、申請している市町村も、対象レセプトの絞り込みが難しいので、正確性に欠けるというのが実態なんじゃないでしょうか。これは大変な問題だと思います。市町村が交付を受けるべき交付金がもらえていない。交付されていても、申請漏れがあり、交付不足となっている。さらには、申請されている市町村においては、多大なコストを使って絞り込み作業をしているという事なんです。

この表から福岡県の保険医療をどう分析するか考えたんですが、よくわからりませんでした。それで大学の先生や権威ある専門家に見てもらったんですが、やはり分析不能だと言われました。例えば、直方市・宮若市・鞍手郡は交付額があるのに、そのお隣の中間市・遠賀郡は交付額０なんですね。どう分析すればいいんでしょうか。専門家に聞いてもわかりませんでしたので、このことはあえてお尋ね致しません。

④少し視点を変えますが、国保連合会の役割は、市町村国保保険者に代わって診療報酬の審査支払業務を行うほか、保険者の事務の共同処理などのサービスが主要な業務であると解釈してよろしいでしょうか。

Ａ．はい、そのように解釈していただいて差し支えありません。

だとすれば、市町村の不利益にならないシステム構築と、市町村保険者が活用しやすいデータの提供をしなければならないということだと思います。一昨年、国保連合会では大規模なシステムを導入されたそうですが、この大規模システムは、福岡県国保連合会が、全国に先駆け、最初に取り組んだと聞いています。

⑤このシステムの導入費用はいくらでしょうか。また、その一部である結核・精神疾患に係る交付金に関連するシステムにはどのくらい開発費用がかかったんでしょうか。

Ａ．国保連合会に確認したところ、一昨年導入された国保総合システムに係る経費は、９億７千万円、また結核・精神疾患に係る特別調整交付金の算出機能を含むシステムの開発経費は、１千万円と聞いている。

福岡県国保連合会が最初に採用・導入したことによって、システム不具合から相当な混乱もあり大変なご苦労をしたと聞いています。また保険者への負担もあったと聞いています。本体のシステムが大規模で、多額のお金をつぎ込んでいる分、今、取り上げています結核・精神交付金を算出するための、サブシステムには、あまり手をかけてなかったのかもしれないですね。そこで、このシステムの信頼性・抽出したデータの正確性について質問します。問題なのは、電子レセプトに記載されたコード化されていない傷病名、いわゆる“ワープロ病名”と言われる、ドクターがつけた病名をいかに傷病名としてコード化できるかということだと思います。このワープロ病名は、一般的に電子レセプト全体の３割近くあると聞いています。紙じゃありません。電子化されたレセプトです。その中に３割近くものワープロ病名が使用されているため、抽出したデータから、この結核・精神分の申請漏れが発生していると考えられるんです。一方、ある県の国保連合会では、ワープロ病名をコード化するシステムが導入されております。ワープロ病名をコード化するのには、相当なデータ蓄積によるナレッジデータベースの構築と、より正確なアルゴリズムが必要であり、そのことによって、高い疾病変換率が実現できるとされています。ちなみに、同義語・類義語等のシソーラス検索エンジン（これは、あいまい検索のようなものですが）、こういったシステムを使って、２百数十万もの傷病名を変換し、コード化しているものでした。しかも、このシステムは、作業負担も少なく、低コストで実施できるとのことです。実は、福岡県内のある市町村において、この交付金の計算システムを使って、データ変換をテストしてみたところ、かなりの交付金額の増額が見込めることがわかりました。調べてみますと、この自治体では２８％ものワープロ病名が抽出されておりました。当初、算出した結核・精神疾患分では、やはり抽出されていなかったという報告でした。県内全市町村ともなれば、かなりの金額の申請漏れになる可能性があるのではないでしょうか。

⑥県内全市町村の結核・精神疾患に関わる特別調整交付金にどれくらいの申請漏れがあるのか調査をする必要があると思いますが、如何でしょうか。

Ａ．来年度国保連合会においてはワープロ病名をコード化するためのシステム改修を行う予定であると聞いている。改修の前後において、どの程度の改善が図られたのか、報告を受けたいと考えている。

来年度、国保連合会ではシステム改修が予定されているということですが、ということは、国保連合会としても、これまでワープロ病名が低い変換率だったという認識はもっていたということですよね。聞くところによりますと、変換するためのデータベースは、ＷＨＯのＩＣＤ１０を使うそうじゃないですか。これは、厚労省が推奨している「標準病名マスター」と言われるものですが、標準用語病名数としては、２０１１年１０月現在で、２３，５２２語となっています。詳しい説明は省きますが、専門家に聞きますと、ワープロ病名を変換するのには厳しいのではないかと言われました。無駄な投資にならないように、交付金の対象レセプトの抽出精度については、十分に確認して下さい。大事なことは、国保連合会はできるだけコード化されたレセプト情報をスピーディに提供し、市町村は正確な交付対象額を算出しなければならないということです。県として、市町村への説明会等による適格な指導・助言が必要であります。加えて、国保連合会には市町村から要請があったレセプトデータは速やかに提供するよう指導して頂きたいと思います。如何でしょうか。

Ａ．県では、毎年１月、市町村保険者を対象に「調整交付金申請事務処理に係る説明会」を開催しており、その中で、適切な申請手順等の説明を行っている。過去において絞り込み作業を行った結果、１５％に達しなかったため、それ以降申請していない市町村もあることから、近年の精神疾患の患者数が増加している状況や、来年度、システム改修により交付金の算定作業が省力化されることを踏まえ、申請の可否についてよく確かめるよう助言してまいる。レセプトデータの速やかな提供については、市町村の業務への影響などについて、市町村の意見をよく聞きながら、適切な対応をとるよう国保連合会に伝える。

我が国は、伸び行く医療費が大きな社会問題となっていまして、このままでは皆保険制度の維持継続すら危ぶまれています。こうした中、国民の約３０％の加入者を抱える「国保」の将来にわたる安定的運営は極めて重要であり、とくに各県におかれた組織、国保連合会の動き如何で、保険者の財政運営に多大な影響を与えることになるのも事実であります。市町村保険者が不利益を受けることのないよう、しっかりとした検証を行うよう国保連合会を指導していただきたいと思います。

⑦最後に部長のお考えをお聞かせください。

Ａ．保険者である市町村が、国保の財源確保を図る上で、交付金の適切な交付申請が大切であると認識している。国保連合会は、未コード化傷病名のコード化の必要性を認識した上で、来年度、システム改修を行うことを決定している。委員のお考えについて、国保連合会に伝えたいと考える。保険者である市町村等の意見を踏まえ、適切に判断されると考える。